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Novità

Linee guida per il paziente interessato ad un intervento di chirurgia refrattiva con la tecnica della Lasik.

Tratte da: EYE SURGERY EDUCATION COUNCIL
ASCRS: American Society of Cataract and Refractive Surgery.

Introduzione

L’intervento di chirurgia refrattiva più praticato, la LASIK, è un trattamento in genere sicuro e risolutivo per ogni tipo di ametropia.
La Lasik comporta l’utilizzo di un laser che modifica la curvatura corneale, la parte trasparente anteriore dell’occhio.
La Lasik è una procedura rapida e non dolorosa, che nella grande maggioranza dei casi aumenta la capacità visiva del paziente ed evita l’utilizzo di occhiali correttivi.
Tuttavia, siccome la Lasik consiste in un intervento chirurgico praticato su di una struttura molto delicata dell’occhio, è fondamentale che i pazienti siano ben informati sui benefici ed i rischi di questa tecnica, capiscano l’importanza di uno screening visivo praticato dal proprio oculista, e mantengano le giuste aspettative circa i risultati di questa tecnica.

Chi può essere il paziente ideale per la chirurgia refrattiva?

Sebbene molti pazienti siano considerati ottimi candidati per la Lasik, alcuni non hanno i requisiti oculari esatti per affrontare un intervento di chirurgia refrattiva senza rischi. I pazienti che oggi non sono idonei per tale intervento, potrebbero esserlo un giorno grazie a tecniche più raffinate. Ogni paziente che prende in considerazione l’eventualità di un intervento Lasik deve essere sottoposto ad accurata visita oculistica che deve chiarire, in accordo con il proprio oculista, se la Lasik possa essere o meno la giusta tecnica. I candidati ad un intervento di Lasik possono essere compresi, a seconda dei diversi parametri, in una delle seguenti categorie:

Il candidato ideale
Questa categoria comprende tutti quelli che:

  • Hanno più di 18 anni di età ed hanno una prescrizione di occhiali o di lenti a contatto stabile da almeno due anni.
  • Hanno uno spessore corneale sufficiente (la cornea è la parte trasparente, anteriore, dell’occhio).Uno spessore corneale ideale permette al chirurgo di creare un lembo corneale di spessore adeguato.
  • Sono affetti da uno dei seguenti difetti visivi od errori refrattivi: miopia, astigmatismo, ipermetropia, oppure da una combinazione dei suddetti difetti visivi. Molti laser sono oggi approvati dall’FDA (Food and Drug Administration il supremo organo di controllo del Ministero della Sanità Statunitense), come sicuri ed efficaci nell’utilizzo della Lasik, ma l’approvazione, per ora, è limitata a precisi gradi di errore refrattivo.
  • Non devono soffrire di alcuna patologia visiva o generale che possa ridurre l’efficacia della chirurgia o la possibilità di una veloce cicatrizzazione.
  • Siano informati adeguatamente sui rischi e benefici dell’intervento. I candidati dovrebbero discutere adeguatamente dell’intervento con il loro oculista e comprendere che per la maggior parte dei pazienti, lo scopo dovrebbe essere quello della riduzione della dipendenza da occhiali o lenti a contatto ma non la loro completa eliminazione.

Il candidato “quasi” ideale
Alcuni parametri oculari impediscono ad un paziente di essere considerato un ideale per la Lasik. Nella maggior parte dei casi un abile chirurgo può essere egualmente in grado di applicare questa tecnica in sicurezza, dopo aver discusso ampiamente con il paziente i benefici ed i rischi, parlando anche delle giuste aspettative del post-intervento. I pazienti in questa categoria includono quelli che:

  • Hanno una storia di occhio secco (scarsa lacrimazione), questa patologia potrebbe infatti peggiorare nel post-operatorio.
  • Sono stati in terapia con cortisonici od immunosoppressori che potrebbero alterare la cicatrizzazione; oppure soffrono di patologie che potrebbero ritardare la guarigione.
  • Presentano alterazioni corneali.

Spesso esistono fattori che possono far considerare un paziente come candidato ideale ma non subito.
In questa categoria includiamo:

  • Pazienti con meno di 18 anni di età.
  • Pazienti che presentano un visus instabile, cosa che capita spesso nei giovani. Gli oculisti specializzati in chirurgia refrattiva consigliano che la visione con occhiali o con lenti a contatto sia stabile da almeno 2 anni, prima che un paziente si sottoponga a Lasik.
  • Pazienti in gravidanza oppure in periodo di allattamento.
  • Pazienti che presentano una storia di herpes oculare entro un anno dalla chirurgia.
  • Pazienti che presentano un vizio refrattivo troppo elevato per essere trattato con le tecniche oggi a nostra disposizione. I laser approvati dall’FDA sono limitati al trattamento di miopie fino a –12,00 diottrie, astigmatismi fino a 6,0 diottrie ed ipermetropie fino a +6,00 diottrie. Tuttavia, la tecnologia laser sta evolvendo rapidamente, ci potrebbe essere la possibilità, in futuro, di trattare vizi refrattivi più elevati.

Il candidato da non operare

Alcune circostanze precludono completamente la possibilità di essere sottoposti ad intervento Lasik.
I candidati da non operare sono:

  • I pazienti che hanno patologie come cataratta, glaucoma conclamato, patologie corneali, assottigliamenti corneali (cheratocono o degenerazione pellucida) od altre patologie oculari che alterano la visione.
  • Pazienti a cui non è stato dato il consenso informato; è assolutamente necessario che i candidati alla chirurgia discutano con il loro medico oculista la tecnica con i suoi rischi ed i benefici, che diano il loro consenso informato prima di sottoporsi alla chirurgia.
  • Pazienti che abbiano aspettative non realistiche. E’ fondamentale per il paziente capire che la chirurgia laser, come ogni intervento chirurgico, implica qualche rischio. Inoltre, sia l’andamento dell’acuità visiva che la qualità della cicatrizzazione variano da persona a persona e da un occhio all’altro.

Visita pre-operatoria.

A quali esami il paziente dovrebbe sottoporsi?

Ogni paziente che intende sottoporsi a chirurgia refrattiva deve prima sottoporsi a completa visita oculistica. Un attento esame consente di identificare la condizioni di salute e le eventuali patologie che potrebbero compromettere un completo recupero visivo, inoltre permette di capire cosa ci si può spettare da questo tipo di intervento.
Qui di segutio viene fornita una lista completa di esami che dovrebbero essere eseguiti. Esami ulteriori potrebbero essere necessari per i casi particolari. Nel caso in cui, dopo la visita, il paziente presenti alcuni dubbi circa l’esecuzione o meno di alcuni esami, può discuterne con lo specialista oculista. Il paziente può e deve chiedere perchè qualche esame non è stato eseguito. Il paziente deve essere soddisfatto della spiegazione prima di procedere con la decisione di farsi operare.

Storia della salute oculare e generale:

  • Storia delle lenti usate: è importante stabilire se il difetto visivo di un paziente sia stabile o meno. Nel caso in cui sia instabile, la Lasik non dovrebbe essere eseguita. Il candidato ideale ha almeno 18 anni di età ed una refrazione stabile da almeno 2 anni (potere delle lenti a contatto o degli occhiali invariato per 2 anni).
  • Storia delle lenti a contatto: un utilizzo prolungato delle lenti a contatto puo’ cambiare la curvatura corneale oppure agire così da falsare il giudizio del chirurgo oculista circa l’opportunità o meno di un intervento chirurgico. La maggior parte degli oculisti richiede prima della visita la sospensione dell’utilizzo delle lenti a contatto almeno per 3 giorni per quanto riguarda le lenti a contatto morbide, 2 o 3 settimane per le lenti a contatto rigide.
    Nel caso si evidenzino profondi cambiamenti della curvatura corneale, potrebbe essere necessario sospendere l’uso delle lenti a contatto per molti mesi per permettere alla cornea di riprendere la curvatura originaria e quindi al medico oculista refrattivo di fare un’esatta valutazione chirurgica.
  • Storia delle malattie generali e delle terapie fatte: alcune patologie sistemiche od oculari potrebbero pregiudicare l’idoneità all’atto chirurgico.
  • Storia di precedenti malattie o ferite oculari quali occhio pigro, strabismo o necessità di occhiali speciali al fine di correggere una visione doppia sono vere e proprie controindicazioni all’intervento di Lasik.
  • Accertarsi delle necessità del paziente in relazione alle proprie necessità di vita: il tipo di lavoro cosi’ come le abitudini quotidiane possono influenzare la decisione circa la giusta strategia correttiva; ad esempio in alcuni casi può essere preferibile per il paziente vedere bene per lontano in altri per vicino.

Visita oculistica completa
Il paziente deve attendersi che il suo medico oculista refrattivo provveda a:

  • Determinare l’acuità visiva non corretta e corretta con lenti a contatto od occhiali.
  • Determinare l’entità dell’errore refrattivo in ogni occhio al fine di stabilire l’entità della correzione chirurgica necessaria e la più appropriata strategia chirurgica.
  • Analizzare la superficie corneale avvalendosi della topografia corneale (mappa della cornea) al fine di correlare la sua forma con gli errori nella focalizzazione, all’astigmatismo, al fine di ricercare eventuali irregolarità e per valutare la presenza o meno di patologie che potrebbero causare un risultato rifrattivo chirurgico non ottimale.
  • Determinare il diametro pupillare in presenza ed in assenza di luce. Il diametro pupillare è fondamentale al fine di valutare quale sarà la visione notturna del paziente candidato ad intervento Lasik e pianificare un’adeguata correzione con il laser.
  • Valutare i movimenti oculari al fine di accertarsi della loro capacità di allineare perfettamente i globi oculari.
  • Valutare se le palpebre sono ruotate in fuori (ectropion) o in dentro (entropion) o se esistono altre condizioni che potrebbero deviare il deflusso lacrimale.
  • Valutare la congiuntiva, la mucosa trasparente che ricopre il bulbo oculare e la superficie interna delle palpebre , per escludere la presenza di irritazione, iperemia, vasi sanguigni irregolari od altre condizioni patologiche.
  • Valutare la produzione lacrimale cioè misurare la quantità di lacrime presenti nell’occhio: questo è un esame importante perchè i disturbi della lacrimazione sono frequenti soprattutto nei portatori o ex portatori di lenti a contatto.
  • Esame della cornea per determinare la presenza o meno di qualsiasi alterazione che potrebbe compromettere l’esito positivo dell’intervento.
  • Esame del cristallino per escludere opacità parziali o totali (cataratta) od altre anormalità.
  • Determinare lo spessore corneale (pachimetria). L’entità della correzione con il laser può essere determinata in relazione proprio allo spessore corneale.
  • Misurazione della pressione intraoculare al fine di escludere la presenza di glaucoma o fattori pre-glaucomatosi. Il glaucoma consiste in una diminuzione visiva causata da una pressione intraoculare troppo elevata che danneggia il nervo ottico.E’ una causa frequente di perdita visiva che può essere prevenuta con una diagnosi precoce.
  • Valutazione del “fundus oculi”: l’esame del fondo dell’occhio, dopo la dilatazione pupillare, è fondamentale per determinare lo stato di salute della retina, del nervo ottico, dei vasi retinici.
  • Alla fine di tutti gli esami è necessaria un’attenta valutazione dei risultati ottenuti da parte dell’oculista, la discussione con il candidato all’intervento, l’esecuzione di esami addizionali se necessario.

Aspettative realistiche: perché sono fondamentali per la soddisfazione del paziente ?

La stragrande maggioranza dei pazienti sottoposti a chirurgia Lasik è pienamente soddisfatta dei risultati ottenuti grazie agli indiscutibili benefici di una visione migliore. Tuttavia, come per ogni procedura medica e chirurgica, per alcuni pazienti il risultato dell’intervento potrebbe non essere “ideale” oppure non soddisfare le aspettative preoperatorie.
Una piccola minoranza di pazienti può anche andare incontro a complicanze.
Risulta perciò fondamentale che, i pazienti candidati alla chirurgia, discutano dell’intervento chirurgico , dei suoi rischi e benefici, con il proprio medico oculista prima di affrontare l’intervento chirurgico. Ogni paziente dovrebbe essere completamente informato e sentirsi rassicurato sul fatto che sta prendendo una decisione basata su fatti.

I candidati all’intervento dovrebbero avere le seguenti informazioni:

  • Sapere che la Lasik non può garantire un’ottima visione ad ogni paziente ed in ogni caso.
    Tuttavia, per quanto riguarda la maggior parte dei candidati alla Lasik, la chirurgia aumenta la vista e riduce la necessità di occhiali correttivi. Infatti la grande maggioranza dei pazienti con miopia bassa o moderata raggiunge , dopo l’intervento, più dei 5/10 e molti possono raggiungere i 10/10 di acuità visiva.
  • Sapere che è possibile richiedere un ritocco al fine di raggiungere risultati migliori. Fortunatamente, è possibile ripetere il trattamento ribaltando il lembo corneale, di solito circa tre mesi dopo il primo intervento. Anche dopo il ritrattamento, in alcuni casi la visione potrebbe non essere così buona come con gli occhiali o con le lenti a contatto utilizzate prima dell’intervento.
  • Dopo la Lasik potrebbe residuare qualche aberrazione; le aberrazioni più frequenti sono rappresentate da aloni e abbagliamenti in presenza di luci artificiali. Di solito questi disturbi non sono significativi e si risolvono entro alcuni mesi dalla chirurgia. A volte sono abbastanza importanti da interferire con le normali attività e con la guida notturna.
  • La monovisione è una tecnica grazie alla quale un occhio viene corretto per ottenere un buona visione per lontano mentre l’altro occhio viene corretto per una visione per vicino senza l’ausilio di occhiali. Questa soluzione è oggi l’unica grazie alla quale la Lasik permette ai pazienti di età superiore ai 45 anni di leggere senza occhiali. La Lasik, però, non cura la presbiopia, cioè la riduzione della capacità accomodativa che impedisce ai pazienti con un’età superiore ai 45 anni di leggere con lo stesso tipo di occhiali usato per vedere lontano.
  • Sapere che la Lasik, come tutti gli interventi chirurgici, presenta il rischio di complicanze.

Fortunatamente, la probabilità di un abbassamento dell’acuità visiva, dopo un trattamento Lasik, è molto bassa.
Tra i vari milioni di procedure Lasik eseguite, meno dell’1% dei pazienti è andato incontro a seri problemi visivi.
La maggioranza delle complicanze rappresenta un ritardo nel completo recupero e si risolve spesso entro diversi mesi dal trattamento.

Cosa può chiedere il paziente al suo specialista oculista?

La decisione di sottoporsi a Lasik dovrebbe sempre essere presa dopo un’adeguata informazione, presa durante un chiaro e dettagliato consulto con uno specialista oculista.
Al fine di comprendere se sia il caso o meno di sottoporsi a trattamento Lasik, i pazienti dovrebbero porre allo specialista le seguenti domande:

  • A quali esami mi ha sottoposto al fine di decidere se io sono un buon candidato ad essere sottoposto a Lasik?
  • La prescrizione dei miei occhiali (o lenti a contatto) è stata stabile da almeno 2 anni?
  • Il mio vizio rifrattivo (miopia, astigmatismo, ipermetropia) è di grado tale da essere compreso nei limiti imposti dall’FDA?
  • La mia cornea è spessa abbastanza da tollerare bene un intervento Lasik?
  • Sono affetto da cataratta, glaucoma od altre patologie corneali?
  • La mia cornea ha delle cicatrici?
  • Soffro di patologie che potrebbero compromettere una buona cicatrizzazione della cornea?
  • C’è qualche altra ragione per cui io non sarei un buon candidato alla chirurgia Lasik?
  • Sono a rischio di complicanze?
  • Cosa succederà durante l’intervento?
  • Che risultato posso aspettarmi dopo l’intervento?

L’Eye Surgery Educational Council (ESEC=Istituto per l’educazione dei pazienti interessati alla chirurgia oculare) è un’iniziativa dell’ASCRS (Associazione americana dei chirurghi della cataratta e della refrattiva), una associazione di oftalmologi che si dedica a migliorare l’abilità e la preparazione dei chirurghi del segmento anteriore dell’occhio tramite l’educazione clinica ed aumentando la qualità della prevenzione oculistica lavorando in accordo con il governo, i pazienti e la comunità medica.
L’ESEC, che ha l’obbiettivo di aiutare il paziente a prendere una decisione informata e consapevole circa l’intervento di chirurgia refrattiva, ha due missioni…fornire al paziente le giuste informazioni e promuovere il giusto dialogo tra specialista oculista e paziente al fine di chiarire tutti i rischi ed i benefici dell’intervento.
Le informazioni contenute in questo opuscolo sono volte a fornire linee guida ma non hanno il compito di stabilire un preciso standard di cure o di valutazione clinica, o di sostituire un completo colloquio tra chirurgo e paziente sull’argomento dell’intervento con laser oppure a sostituire la valutazione personale del chirurgo circa l’eventualità o meno di intervenire in condizioni particolari.
I candidati o possibili candidati all’intervento con laser ad eccimeri devono comprendere che le informazioni in queste linee guida sono indicative e non sostituiscono il parere del proprio chirurgo oculista.
La decisione se sottoporsi o meno ad intervento di chirurgia refrattiva deve essere presa da ciascun paziente e fondata su fatti e circostanze scaturiti dalla visita oculistica e dal colloquio con il proprio chirurgo oculista.