Un intervento di chirurgia refrattiva deve essere preceduto da un’accurata visita che ne stabilisca l’idoneità. Essa si deve avvalere di numerosi e sofisticati accertamenti che si avvalgono del seguenti strumenti:
il topografo, strumento dotato di un lettore ottico che misura il raggio di curvatura, praticamente per ogni singolo punto della cornea e di un microprocessore in grado di ricostruire l’immagine della superficie corneale stampandola. L’acquisizione dell’esame avviene per mezzo della proiezione sulla superficie della cornea di un disco formato da numerosi cerchi concentrici egualmente distanziati tra loro (disco di Placido); una telecamera registra l’immagine del disco riflessa. Infine un computer analizza tale immagine confrontandola con alcune sfere di riferimento al fine di ricostruire la superficie corneale. La rappresentazione della superficie corneale è costituita da una mappa colorata, in cui i diversi colori rappresentano valori differenti di curvatura.
I topografi più moderni consentono di acquisire informazioni relative non solo alla superficie anteriore della cornea, ma anche della superficie posteriore, in alcuni casi si può avere una mappa punto a punto degli spessori corneali. La topografia corneale è un esame molto importante nello studio di alcune condizioni patologiche come il cheratocono, ma soprattutto rappresenta un fondamentale esame pre-chirurgico quando si debba operare il segmento anteriore dell’occhio. Nell’intervento di cataratta la topografia corneale indica dove collocare l’incisione corneale e permette di verificarne gli effetti sull’astigmatismo. Nella chirurgia rifrattiva consente di escludere la presenza di un cheratocono prima dell’intervento e di studiare il risultato della chirurgia in termini di diottrie, centratura della procedura, dimensioni della zona ottica e rapporti con la pupilla.
L’aberrometro corneale consente di ottenere informazioni relative alla qualità della visione. Questo strumento fornisce numerose informazioni sulla qualità visiva del nostro paziente, in quanto analizza la sua mappa di curvatura corneale del paziente e la confronta con il suo difetto rifrattivo. La rappresentazione dei risultati avviene attraverso i polinomi di Zernicke che non sono altro che elaborazioni matematiche. Tali rappresentazioni consentono di valutare i differenti aspetti qualitativi della visione dei pazienti in funzione del difetto rifrattivo presente. È pertanto possibile individuare per il singolo paziente diversi gradi di aberrazione che possono essere più o meno corretti. Questo esame risulta è fondamentale per i pazienti candidati alla chirurgia rifrattiva, in quanto ad oggi è possibile studiare trattamenti correttivi calibrati sulle caratteristiche individuali.
L’endoteliometro è uno strumento che consente la misurazione delle cellule endoteliali della cornea. L’endotelio corneale è lo strato più profondo della cornea, le sue cellule garantiscono il ricambio di tutte le cellule degli strati intermedi fino a quelle superficiali. E’ intuitivo come un danno a carico di queste cellule si ripercuota su tutti gli strati cellulari soprastanti comprometta la funzionalità dell’intero tessuto.
Nei casi in cui la perdita di cellule sia acuta e repentina o in stadio avanzato di degenerazione vedremo comparire fra le cellule compariranno dei buchi neri, che indicano assenza di cellule. Soprattutto nei processi acuti le cellule confinanti con i buchi hanno dimensioni normali proprio perché la rapidità del danno non ha permesso l’opportuno adattamento delle cellule superstiti. L’endoteliometro consente quindi una valutazione morfologica ed indirettamente funzionale della cornea. Esistono malattie che possono indurre un’alterazione del numero o della forma delle cellule endoteliali fino a condurre all’opacamento della cornea e alla necessità di un trapianto.
Il pachimetro è un esame molto importante sia in fase pre-chirurgica per determinare l’idoneità del paziente alla chirurgia rifrattiva, sia in fase di diagnostica, in quanto lo spessore della cornea influenza il valore di pressione intraoculare; questo si misura con i comuni tonometri.
I valori pachimetrici normali sono compresi in un intervallo di 500-550 micron. Oggi è fondamentale conoscere lo spessore corneale, in quanto esistono alcune condizioni che ne possono modificare il valore sia in modo transitorio che in modo irreversibile; un esempio di variazione reversibile dello spessore corneale è il subedema, che può comparire al termine di una giornata di uso di lenti a contatto semirigide, rigide o morbide, quando il prolungato contatto della lente alla cornea induca uno stato di scarsa ossigenazione del tessuto corneale con conseguente inibizione delle cellule superficiali. Tale fenomeno è del tutto reversibile nell’arco di alcune ore dopo la rimozione delle lenti a contatto. Esistono poi condizioni patologiche determinate da distrofie corneali più o meno congenite che determinano un alterato scambio delle sostanze nutritive delle cellule corneali, alterazione che a sua volta provoca un ristagno di liquido e conseguente aumento dello spessore corneale.
Ci sono poi situazioni patologiche che inducono una riduzione dello spessore corneale; ne è un esempio la chirurgia rifrattiva, che corregge il difetto rifrattivo di un occhio rimodellando la cornea per mezzo di un’ablazione di tessuto: tutti i pazienti sottoposti a chirurgia rifrattiva vanno incontro ad una riduzione dello spessore corneale.
Il pupillometro è uno strumento che consente di misurare il diametro pupillare in condizioni di poca luce al fine di determinare i possibili abbagliamenti del paziente; consente di registrare anche il comportamento dinamico della pupilla riproducendo situazioni di luce, di buio o di penombra a cui l’occhio può essere sottoposto fisiologicamente. La determinazione del comportamento del forame pupillare in differenti condizioni di luce ambientale è un importante fattore da tenere in considerazione qualora il paziente debba affrontare determinati interventi chirurgici; per esempio nella chirurgia della cataratta il risultato funzionale dell’impianto di un cristallino multifocale è condizionato nel suo funzionamento dalla dinamica pupillare; i pazienti candidati alla chirurgia rifrattiva che presentano un diametro pupillare molto ampio possono lamentare nel post-operatorio la percezione fastidiosa di aloni attorno alle luci.
Il test di Schirmer è eseguito per determinare se l’occhio è secco. L’occhio secco è una condizione oggi sempre più diffusa e legata non solo alle condizioni ambientali, ma anche ad alcuni stili di vita. L’uso sempre più diffuso di videoterminali e apparecchi per il condizionamento o per il riscaldamento ad aria, induce una riduzione dell’umidità dell’ambiente in cui si vive: tutto questo ha un effetto anche sulla superficie dell’occhio e sulla sua integrità.
Le condizioni di secchezza ambientali, infatti, determinano una essiccazione del film lacrimale con conseguente perdita di cellule corneali superficiali comparsa nel paziente di fastidio, bruciore e sensazione di corpo estraneo; diventa quindi necessario integrare il film lacrimale con lacrime artificiali al fine di ripristinare il giusto equilibrio. Il test di Schirmer è un test di determinazione quantitativa e non qualitativa. Si procede posizionando a livello del fornice congiuntivale una striscia di carta bibula pre-calibrata e si chiede al paziente di chiudere gli occhi. La lacrima impregna la striscia e vi risale; la lettura del livello raggiunto dalla lacrima determina in millimetri la quantità di lacrima prodotta dal paziente.
L’esecuzione periodica del test consente di monitorare il grado di idratazione del film lacrimale e valutare l’efficacia della terapia consigliata; sempre più spesso quest’esame rivela situazioni di disidratazione del tutto asintomatiche, ma ugualmente pericolose per l’integrità della superficie oculare.(Da “La Visione Umana”)
Articolo a cura del Dr. Lucio Buratto
Oculista in Milano presso CAMO S.p.A.